Insuficiência Renal Aguda

A Insuficiência Renal Aguda (IRA), leva ao acúmulo de toxinas e substâncias que deveriam ser eliminadas pelos rins.

As manifestações clínicas da IRA dependem do nível de comprometimento da função renal e de fatores etiológicos. O volume de diurese é variável. Os sinais e sintomas de uremia (acúmulo de uréia) são anorexia (redução do apetite), náuseas, vômitos, sonolência, confusão mental, e convulsões em alguns casos. O exame físico varia de acordo com a etiologia. Em muitos casos ocorre edema (inchaço), alterações na ausculta cardíaca e pulmonar, alterações do nível de consciência.

Pode ocorrer por fatores “pré- renais”, quando os rins ficam mal perfundidos (recebem pouco sangue) por episódios de redução da pressão arterial (normalmente decorrentes de infecções graves) ou por insuficiência cardíaca (falha do coração em bombear todo o sangue que recebe).

Também pode ser causada por fatores “renais”, quando o problema é direto no órgão, por efeitos tóxicos de drogas (especialmente anti-inflamatórios e alguns antibióticos), ou danos em seus vasos ou glomérulos (as unidades funcionais dos rins).

Finalmente pode decorrer de fatores “pós-renais”, como cálculos (pedras), próstata aumentada, ou ainda tumores que provocam obstrução do trato urinário.

O manejo da IRA envolve três etapas:

A diálise permite a filtração do sangue, removendo as substâncias que o rim deveria eliminar (especialmente uréia, fósforo, potássio, ácidos) e a remoção do líquido acumulado nos pacientes com diminuição do volume de urina. Essa remoção de líquidos é chamada ultrafiltração.

São indicações clássicas de diálise:

Para realizar a terapia dialítica em um paciente com IRA é necessário a colocação de um cateter com 2 lúmens em uma veia central. São opções as veias jugulares internas (localizadas no pescoço), as veias subclávias (abaixo das clavículas) e as veias femurais (localizadas na região inguinal/virilhas).

O método de diálise dependerá do status hemodinâmico, ou seja, da pressão arterial do paciente. Pacientes hipotensos, com necessidade de vasopressores (remédios úteis para elevar a pressão arteiral), com infecções sistêmicas graves não toleram a diálise intermitente (convencional). Eles necessitam realizar uma diálise contínua, que perdura 24h por dia pelo tempo que for necessário, até o paciente recuperar sua pressão arterial, quando poderá migrar para diálise intermitente, ou mesmo até recuperar sua função renal. A diálise contínua possibilita retirar líquido muito mais lentamente, com fluxos de retirada e devolução do sangue do paciente mais lentos, com melhor tolerância hemodinâmica. Os equipamentos necessários para realização de diálise intermitente e convencional são bem diferentes. As máquinas de hemodiálise contínua são utilizadas no Centro de Terapia Intensiva (CTI). A terapia exige monitoramento rigoroso das funções vitais, continuamente. A prescrição da hemodiálise contínua deve ser feita por médico nefrologista habilitado.

Tanto a hemodiálise intermitente (HDI) como a contínua necessitam de anticoagulação para o ideal funcionamento. A heparina é o anticoagulante comumente utilizado na HDI. Já na hemodiálise contínua, o anticiagulante preferencial nos grandes centros é o citrato trissódico, que atua bloqueando o cálcio no sangue que circula no sistema de diálise, impedindo sua atuação na via de coagulação. É mais seguro, pois minimiza o risco de sangramento em pacientes críticos.

Outras situações clínicas como pacientes com injúria cerebral aguda ou falência hepática fulminante também são melhor tratadas com método contínuo, independente do status hemodinâmico do paciente. Com a hemodiálise contínua evitamos quedas rápidas da osmolaridade. Há, dessa forma, melhor preservação da perfusão cerebral.

A diálise peritoneal (feita pelo abdome) representa uma alternativa em pacientes com dificuldades de acesso venoso, tanto na IRA como na doença renal crônica.